Σάββατο, 20 Οκτωβρίου 2018

Οστεοπόρωση. Τι είναι, επιπτώσεις, αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία, πρόληψη



των Αλέξανδρου Γιατζίδη, M.D. και Ξενοφώντα Τσούκαλη, M.D.medlabnews.gr

Η Παγκόσμια Ημέρα Οστεοπόρωσης εορτάζεται στις 20 Οκτωβρίου με σκοπό να ευαισθητοποιήσει όλο και πιο πολλούς για την έγκαιρη πρόληψη της νόσου.


Τι είναι η οστεοπόρωση;

Η οστεοπόρωση είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική πυκνότητα και μέτρια ποιότητα οστού. Εξελίσσεται χωρίς συμπτώματα ή πόνους έως ότου προκύψει κάποιο κάταγμα, που εντοπίζεται συνήθως στο ισχίο, στην σπονδυλική στήλη, ή στον καρπό. Γι΄ αυτό χαρακτηρίζεται ως η σιωπηλή επιδημία της εποχής μας. Μπορεί να οδηγήσει σε πόνους, ανικανότητα και σε ορισμένες περιπτώσεις, στο θάνατο. Σε όλους μας παρατηρείται κάποια οστική απώλεια με το πέρασμα των χρόνων, αλλά δεν θα εμφανίσουμε όλοι οστεοπόρωση. Στην μέση ηλικία, η πιθανότητα για τις γυναίκες να εκδηλώσουν οστεοπόρωση μεγαλώνει, γιατί χάνουν την προστατευτική ιδιότητα των οιστρογόνων στα οστά, όμως η οστεοπόρωση μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία και στα δύο φύλα λόγω πολλών παραγόντων. Επομένως, είναι απαραίτητο να "χτίσουμε" γερά οστά κατά τη διάρκεια της ζωής μας και να προσπαθήσουμε να διατηρήσουμε την οστική μάζα σε μεγαλύτερες ηλικίες.

Ποια είναι η σημασία και οι επιπτώσεις της οστεοπόρωσης;

Η οστεοπόρωση αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας για δύο λόγους: Πρώτον, διότι είναι συχνή και δεύτερον, διότι συνεπάγεται σοβαρές επιπτώσεις στους ασθενείς και στις οικογένειές τους, στο σύστημα υγείας και στην εθνική οικονομία.
Η κύρια κλινική εκδήλωση της οστεοπόρωσης είναι τα κατάγματα χαμηλής ενέργειας, δηλ. τα κατάγματα που συμβαίνουν μετά από ελαφρού βαθμού τραυματισμό, όπως είναι π.χ. η πτώση από την όρθια θέση. Περίπου στο 40% των περιπτώσεων τα οστεοπορωτικά κατάγματα αφορούν τους σπονδύλους, 20% τον αυχένα του μηριαίου οστού, 20%  την κερκίδα και 20% διάφορα άλλα οστά. Αν και η οστεοπόρωση γενικά θεωρείται ως πάθηση των γυναικών, ωστόσο, όπως ήδη αναφέρθηκε παραπάνω, η οστεοπόρωση προσβάλλει και τους άνδρες. Έχει μάλιστα διαπιστωθεί ότι το 30% των οστεοπορωτικών καταγμάτων του αυχένα του μηριαίου οστού και το 20% των οστεοπορωτικών καταγμάτων των σπονδύλων συμβαίνουν στους άνδρες.




Ο κίνδυνος των καταγμάτων του ισχίου, των σπονδύλων αλλά και της κερκίδας αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας τόσο στις γυναίκες, όσο και στους άνδρες. Έχει μάλιστα υπολογιστεί ότι ο κίνδυνος οστεοπορωτικού κατάγματος στις γυναίκες ηλικίας 50 ετών και πάνω είναι 40-50% και στους άνδρες 15-20%.
Οι δυσμενείς επιπτώσεις της οστεοπόρωσης στους ασθενείς και στις οικογένειές τους, στο σύστημα υγείας και στην εθνική οικονομία οφείλονται στα κατάγματα. 

Ενδεικτικά αναφέρονται μερικές μόνο από τις επιπτώσεις αυτές:
•   Η θνησιμότητα στους ασθενείς με κατάγματα του ισχίου και με κλινικώς συμπτωματικά κατάγματα σπονδύλων είναι σημαντικά μεγαλύτερη από εκείνη που παρατηρείται σε άτομα του ίδιου φύλου και της ίδιας ηλικίας στο γενικό πληθυσμό. Για παράδειγμα, μέσα στον πρώτο χρόνο μετά από το κάταγμα περίπου 20% των ασθενών με κάταγμα του ισχίου και 25% των ασθενών με κάταγμα σπονδύλων πεθαίνουν.
•   Ένα χρόνο μετά από κάταγμα του ισχίου μόνο το 50% των ασθενών μπορούν να εκτελούν χωρίς βοήθεια τις συνήθεις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. 
•   Σε ετήσια βάση ο αριθμός των ημερών νοσοκομειακής νοσηλείας για τους ασθενείς με οστεοπορωτικά κατάγματα είναι σημαντικά μεγαλύτερος από τον αριθμό των ημερών νοσοκομειακής νοσηλείας  που χρειάζεται για τους ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σακχαρώδη διαβήτη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου ή καρκίνο του μαστού.

Εξάλλου, το 2000 στην Ευρωπαϊκή Ένωση των 15 τότε κρατών-μελών (συνολικός πληθυσμός 379.000.000 άνθρωποι)υπολογίστηκε ότι συνέβησαν 3,79 εκατομμύρια οστεοπορωτικά κατάγματα και ότι το άμεσο κόστος των καταγμάτων αυτών (δαπάνες νοσηλείας, χειρουργικών επεμβάσεων και ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης) ήταν περίπου 32 δισεκατομμύρια Ευρώ.
  

Ποιες είναι οι αιτίες και πώς αναπτύσσεται η οστεοπόρωση;

Δύο είναι οι παράγοντες που παίζουν καθοριστικό ρόλο στην ανάπτυξη της οστεοπόρωσης:
•   Το χαμηλό επίπεδο της κορυφαίας οστικής μάζας που αποκτά ένα άτομο στην ηλικία των 25 περίπου ετών
•   Η αυξημένη οστική απώλεια που μπορεί να συμβεί μετά την ηλικία των 45-50 ετών
Το ποσό της οστικής μάζας, που έχει ένα άτομο σε οποιαδήποτε ηλικία, είναι αποτέλεσμα δύο βασικών και αλληλένδετων κυτταρικών λειτουργιών, που πραγματοποιούνται συνεχώς μέσα στα οστά καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής, στα πλαίσια της λεγόμενης οστικής ανακατασκευής. Οι λειτουργίες αυτές είναι, πρώτον, η οστική απορρόφηση που προηγείται και δεύτερον, η οστική παραγωγή που ακολουθεί. Η οστική απορρόφηση γίνεται από τα κύτταρα που λέγονται οστεοκλάστες και η οστική παραγωγή γίνεται από τα κύτταρα που λέγονται οστεοβλάστες.
Φυσιολογικά, μέχρι την ηλικία περίπου των 25 ετών η οστική παραγωγή είναι μεγαλύτερη από την οστική απορρόφηση και έτσι η οστική μάζα αυξάνει συνεχώς, και μάλιστα πιο πολύ στους άνδρες από ότι στις γυναίκες, για να φθάσει στην ηλικία αυτή των 25 ετών στο μέγιστο επίπεδό της, που είναι γνωστό ως κορυφαία οστική μάζα. Κατά τα επόμενα 20 περίπου χρόνια η οστική απορρόφηση είναι ίση με την οστική παραγωγή τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες και επομένως η οστική μάζα παραμένει σταθερή. Μετά την ηλικία όμως των 45 ετών η εικόνα αρχίζει να αναστρέφεται. Η οστική απορρόφηση δηλ. γίνεται μεγαλύτερη από την οστική παραγωγή και  μάλιστα σε μεγαλύτερο βαθμό στις γυναίκες από ότι στους άνδρες λόγω της μειωμένης παραγωγής των οιστρογόνων και τελικά της εγκατάστασης της εμμηνόπαυσης περί την ηλικία περίπου των 50 ετών. Έτσι το αποτέλεσμα είναι μια “φυσιολογική” οστική απώλεια.


Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη οστεοπόρωσης;

Κληρονομικό ή Ατομικό Ιστορικό
-οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης
-προχωρημένη ηλικία
-φύλο(θήλυ)
-πρώιμη εμμηνόπαυση

-περισσότερες από 3 εγκυμοσύνες

-μη θηλασμός
-θηλασμός διάρκειας μεγαλύτερης του 6μήνου
-ατοκία
-λεπτοφυής κατασκευή

-ωχρή χροιά δέρματος
-ξανθά μαλλιά
-γαλανά μάτια

Τρόπος ζωής
-χαμηλή λήψη ασβεστίου (μικρότερη από 1000mg ημερησίως)
-μειωμένη φυσική δραστηριότητα
-κάπνισμα
-υπερβολική χρήση αλκοόλ

-καφές (περισσότερο από 5 κούπες την ημέρα)
-υψηλή λήψη φυτικών ινών
-μειωμένη έκθεση στον ήλιο
Δευτερογενώς με άλλη πάθηση ή λήψη φαρμάκων
-γαστρεντερικές παθήσεις
-χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
-υπερθυρεοειδισμός

-σακχαρώδης διαβήτης (ινσουλινοεξαρτώμενος)

-χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών

-χρόνια λήψη αντιόξινων 

-αντιεπιληπτικά φάρμακα

-ηπαρίνη
-νευρογενής ανορεξία ή βουλιμία

Ποια είναι τα συμπτώματα της οστεοπόρωσης;

Η οστεοπόρωση είναι μια σιωπηρή νόσος, δεν παρουσιάζει δηλ. συμπτώματα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αυτό σημαίνει ότι περνάνε αρκετά χρόνια, κατά τη διάρκεια των οποίων η οστεοπόρωση συνεχώς χειροτερεύει από πλευράς απώλειας οστικής μάζας και διαταραχής της μικροαρχιτεκτονικής δομής των οστών, μέχρι να εμφανιστεί το πρώτο της σύμπτωμα, που είναι το κάταγμα. Η οστεοπόρωση είναι νόσος όλων των οστών και γι’ αυτό κατάγματα μπορεί να συμβούν σε διάφορες θέσεις του σκελετού, αλλά συνήθως συμβαίνουν στους σπονδύλους, στον αυχένα του μηριαίου οστού και στο αντιβράχιο. Πιο συγκεκριμένα, περίπου 40% των οστεοπορωτικών καταγμάτων αφορούν τη σπονδυλική στήλη, 20% τον  αυχένα του μηριαίου οστού, 20% το αντιβράχιο και 20% διάφορα άλλα οστά. Τα κατάγματα του αυχένα του μηριαίου οστού και του αντιβραχίου συμβαίνουν πάντοτε μετά από έναν ελαφρό τραυματισμό, όπως είναι π.χ. η πτώση από την όρθια θέση, ενώ συνοδεύονται πάντοτε από πόνο. Αντίθετα, τα σπονδυλικά κατάγματα συμβαίνουν συχνά χωρίς να προηγηθεί τραυματισμός και αρκετές φορές δεν συνοδεύονται από πόνο στη ράχη ή στη μέση. Απώλεια ύψους και κύφωση αποτελούν όψιμες εκδηλώσεις της οστεοπόρωσης και οφείλονται σε σπονδυλικά κατάγματα.


Πώς γίνεται η διάγνωση της οστεοπόρωσης;

Η μόνη εξέταση που επιτρέπει να ορίσουμε το βαθμό της αντοχής του οστού είναι η μέτρηση της οστικής πυκνότητος (ΒΜD). Aυτή η εξέταση είναι εντελώς ανώδυνη και ακίνδυνη, δεν χρειάζεται για να γίνει καμιά απολύτως προετοιμασία και μπορεί να γίνει ακόμα σε παιδιά αλλά και σε εγκύους.

Πώς γίνεται η μέτρηση της οστικής πυκνότητος;

Η οστεοπόρωση ελέγχεται με ειδικά μηχανήματα εντελώς ανώδυνα και ακίνδυνα. Η μέτρηση οστικής πυκνότητος πρέπει να γίνει σε όσο γίνεται μικρότερη ηλικία προκειμένου να αποκαλυφθεί αν υπάρχει πρόβλημα και σε τι βαθμό. Αν η εξέταση γίνει σε ηλικία που ο σκελετός αναπτύσσεται τότε η όποια παρέμβαση είναι καθοριστική και αποτελεσματική. Αν πάλι σε μεγαλύτερη ηλικία και κυρίως στην εμμηνόπαυση διαπιστωθεί πρόβλημα τότε το αποτέλεσμα συμβάλει στο να μην επιδεινωθεί η νόσος και σε ένα ποσοστό ασθενών να σταθεροποιηθεί και να αυξηθεί. 


Αρκεί η μέτρηση οστικής πυκνότητος να δείξει αν έχουμε οστεοπόρωση;

Αν δεν υπάρχει κάποιο άλλο πρόβλημα ναι. Αλλά όταν υπάρχει νόσος που αλλάζει τον μεταβολισμό μας (εμμηνόπαυση, θυρεοειδής, διαβήτης κλπ) θα πρέπει να γίνει ειδικός έλεγχος για να εκτιμηθεί το μέγεθος του προβλήματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις η εξέταση οστικής πυκνότητος πρέπει να γίνεται μία φορά τον χρόνο.
Στην χώρα μας από το 1992 το Μedlab Ιατρικό Ινστιτούτο ανέπτυξε πίνακες με τις ελληνικές φυσιολογικές τιμές που απαιτούνται στην διάγνωση της οστεοπόρωσης για την Ελλάδα,  σε συνάρτηση με τους παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης οστεοπόρωσης. Επίσης αξιοποιώντας την προηγμένη τεχνολογία μπόρεσε να μετατρέψει τα αποτελέσματα στα Ελληνικά με τέτοιο τρόπο, ώστε να είναι απόλυτα κατανοητά από τον γιατρό αλλά και από τον ασθενή.

Πόσο σημαντικό είναι τα αποτελέσματα να δίνονται με τις Ελληνικές φυσιολογικές τιμές;

Η φυσιολογική οστική πυκνότητα μεταβάλλεται από χώρα σε χώρα, σημαντικά. Από ερευνητική μελέτη που έγινε στο ΜΕDLAΒ βρέθηκε ότι υπάρχει μεγάλη διαφορά στις φυσιολογικές τιμές των Αμερικανών και των Ελλήνων. Αυτό σημαίνει ότι μία Ελληνίδα που εξετάζεται σε κάποιο από τα μηχανήματα που υπάρχουν στην Ελλάδα επειδή αναφέρουν μόνο τις Αμερικανικές φυσιολογικές τιμές, μπορεί να βρεθεί ότι έχει οστεοπόρωση, ενώ κανονικά με βάση τις Ελληνικές δεν έχει. 

Τι είναι οι βιοχημικές εξετάσεις για την οστεοπόρωση;



Επειδή η οστική πυκνότητα είναι μια στατική εξέταση (σαν την ζυγαριά που δείχνει το βάρος μας αλλά δεν μας λέει γιατί πήραμε κιλά και τι πρέπει να κάνουμε για να τα χάσουμε), είναι απαραίτητο η εξέταση να συνοδεύεται και από ειδικές εξετάσεις αίματος και ούρων όπου μπορούμε να βγάλουμε με την βοήθεια ειδικών υπολογιστών, το ποσοστό της ετήσιας οστικής απώλειας. Γνωρίζοντας και αυτή την παράμετρο, μπορούμε να αντιληφθούμε αν οργανισμός χάνει και με τι ρυθμό συστατικά των οστών, την αιτία που συμβαίνει το γεγονός και φυσικά να οδηγηθούμε στην καταλληλότερη θεραπεία.

Υπάρχει θεραπεία για την οστεοπόρωση;



Η θεραπεία της οστεοπόρωσης δεν μπορεί να πετύχει πλήρη αναπλήρωση της οστικής μάζας, που έχει ήδη χαθεί, ούτε αποκατάσταση της διαταραγμένης μικροαρχιτεκτονικής δομής των οστών και φυσικά δεν μπορεί να αναιρέσει τις σοβαρές συνέπειες των οστεοπορωτικών καταγμάτων, που μπορεί να έχουν ήδη συμβεί. Όλα αυτά βέβαια υπογραμμίζουν τη μεγάλη σημασία της πρωτογενούς κυρίως αλλά και της δευτερογενούς πρόληψης της νόσου.

Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι σήμερα υπάρχουν θεραπευτικές δυνατότητες για την οστεοπόρωση και ότι με την κατάλληλη εφαρμογή τους μπορεί να επιτευχθούν:


•   Αναστολή περαιτέρω οστικής απώλειας
•   Σημαντική αύξηση της οστικής μάζας
•   Σημαντική μείωση του κινδύνου καταγμάτων

Σήμερα υπάρχουν πολλά φάρμακα για την θεραπεία της οστεοπόρωσης τα οποία είτε αυξάνουν την οστική παραγωγή είτε αναστέλλουν την οστική απορρόφηση. Τα κυριότερα είναι:

•   Ασβέστιο
•   Βιταμίνη D
•   Διφωσφονικά
•   Παραθορμόνη
•   Εκλεκτικοί τροποποιητές των υποδοχέων των οιστρογόνων
•   Ρανελικό Στρόντιο
•   Καλσιτονίνη
•   Δενοσουμάμπη
•   Οιστρογόνα


Η επιλογή της κατάλληλης αγωγής εξαρτάται από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή. 

Είναι αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή με οστεοπόρωση, δηλ. ποιο φάρμακο από τα παραπάνω θα χρησιμοποιηθεί και αν το φάρμακο αυτό θα συνδυαστεί ή όχι και με ασβέστιο ή/και βιταμίνη D, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.

Πρόληψη της οστεοπόρωσης από την παιδική ηλικία


O σκελετός του ανθρώπου αναπτύσσεται μέχρι την ηλικία των 25 ετών περίπου. Στη διάρκεια αυτή δημιουργείται η μέγιστη οστική πυκνότητα που αποκτά κανείς στην ζωή του. Άρα, είναι πολύ σημαντικό η πρόληψη της οστεοπόρωσης να γίνεται από την ηλικία των 15 ετών περίπου. Από μελέτη που έγινε, στο ΜΕDLAB, σε παιδιά ηλικίας 15-25 ετών, το 40% από αυτά είχαν χαμηλότερη οστική πυκνότητα σε σχέση με φυσιολογικά παιδιά αντίστοιχης ηλικίας. Τα παιδιά αυτά, έχοντας χαμηλή κορυφαία οστική πυκνότητα, θα έχουν πολύ αυξημένο κίνδυνο δημιουργίας κατάγματος σε μεγαλύτερες ηλικίες. Για τον λόγο αυτό είναι απαραίτητο να ελέγχεται η πιθανότητα οστεοπενίας από νωρίς και να αντιμετωπίζονται οι λόγοι που την προκάλεσαν κάνοντας από τώρα, μία μέτρηση οστικής πυκνότητος σπονδυλικής στήλης.

Στην πρωτογενή πρόληψη της οστεοπόρωσης εφαρμόζονται μέτρα που έχουν ως στόχο την εξουδετέρωση των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου, ώστε να μην επιτραπεί η ανάπτυξη της νόσου. Στους στόχους της πρωτογενούς πρόληψης περιλαμβάνονται:

- Η απόκτηση του μέγιστου δυνατού επιπέδου της κορυφαίας οστικής μάζας μέχρι την ηλικία των 25 ετών και η διατήρησή της κατά την ηλικιακή περίοδο των 25-45 ετών.
- Η ελαχιστοποίηση της οστικής απώλειας μετά την ηλικία των 45 ετών.
Για την επίτευξη των στόχων αυτών θα πρέπει, λαμβάνοντας υπόψη τους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου για την οστεοπόρωση αλλά και τους μηχανισμούς με τους οποίους αναπτύσσεται η νόσος, η στρατηγική για την πρωτογενή πρόληψη της οστεοπόρωσης να εφαρμόζεται σε ευρεία κλίμακα, να αρχίζει από την παιδική και εφηβική ηλικία και να περιλαμβάνει:

- Καθημερινή λήψη με την τροφή της απαραίτητης ανάλογα με το φύλο και την ηλικία ποσότητας ασβεστίου και βιταμίνης D.
- Πρόγραμμα σωματικής άσκησης
- Ρύθμιση της ανεπάρκειας των οιστρογόνων σε περιπτώσεις πρόωρης εμμηνόπαυσης ή παρατεινόμενης αμηνόρροιας
- Διατήρηση κανονικού σωματικού βάρους
- Όχι κάπνισμα
- Όχι μεγάλη κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών
- Σε παθήσεις που επιβάλλεται η λήψη κορτιζόνης, θα πρέπει με βάση τις οδηγίες του θεράποντος γιατρού το φάρμακο αυτό να λαμβάνεται, αν είναι επιτρεπτό, στη μικρότερη δυνατή δόση και πάντως όχι πάνω από τα 7,5 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως. Αν χρειάζεται μεγαλύτερη δόση, τότε θα πρέπει να λαμβάνεται παράλληλα ασβέστιο και βιταμίνη D με βάση τις οδηγίες του θεράποντος γιατρού. 

Επιπλέον, με βάση τα αποτελέσματα της μέτρησης της οστικής πυκνότητας ο θεράπων γιατρός θα κρίνει αν στα παραπάνω προληπτικά μέτρα χρειάζεται και η προσθήκη αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων που αναστέλλουν την οστική απορρόφηση.

Οι ημερήσιες ανάγκες σε ασβέστιο έχουν υπολογιστεί ότι είναι περίπου 1 γραμμάριο για παιδιά μέχρι 10 ετών και για άνδρες μέχρι 65 ετών, ενώ είναι περίπου 1,5 γραμμάρια για εφήβους, γυναίκες όλων των ηλικιών και άνδρες άνω των 65 ετών. 

Οι ημερήσιες ανάγκες σε βιταμίνη D είναι 400-800 διεθνείς μονάδες. Το ασβέστιο λαμβάνεται κυρίως με τα γαλακτοκομικά προϊόντα. 
Επομένως, είναι χρήσιμο να αναφερθεί η περιεκτικότητα σε ασβέστιο ανά κιλό γαλακτοκομικού προϊόντος: Γάλα αγελάδας 1,2 γραμ. ανά κιλό, γάλα πρόβειο 2,1 γραμ., γιαούρτι 1,7 γραμ., τυρί φέτα 5 γραμ. και τυρί κίτρινο 10-12 γραμμάρια ανά κιλό. 
Εκτός από τα γαλακτοκομικά προϊόντα καλές πηγές ασβεστίου είναι τα ψάρια και τα μεταλλικά νερά, ενώ η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, τα εμπλουτισμένα σε βιταμίνη D γαλακτοκομικά προϊόντα και τα παχιά ψάρια αποτελούν καλές πηγές βιταμίνης D.

Το πρόγραμμα σωματικής άσκησης θα πρέπει να εφαρμόζεται συστηματικά για 3-4 ώρες κάθε εβδομάδα και να περιλαμβάνει ασκήσεις που εκτελούνται υπό την επίδραση της βαρύτητας. Τέτοιες ασκήσεις είναι π.χ. το περπάτημα, το ελεγχόμενο τρέξιμο, το τένις, το ανεβοκατέβασμα σκάλας και ο χορός.


Read more: https://medlabgr.blogspot.com/2011/05/3rd-joint-meeting-of-european-calcified.html#ixzz5UMKZzwRG

Τρίτη, 16 Οκτωβρίου 2018

Σχέδιο αίτησης συνταξιούχου προς τον ΕΦΚΑ για απαίτηση παράνομων κρατήσεων



AddThis Sharing Buttons
ΠΡΟΣ ΤΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΤΟΥ Ε.Φ.Κ.Α.
(ή Υποκ/μα που υπάγεται ο συνταξιούχος)

Α Ι Τ Η Σ Η
Του/της …(όνομα) (επώνυμο) του (πατρώνυμο), κατοίκου (διεύθυνση), με αριθμό μητρώου ……………. και ΑΦΜ ………………., τηλ. …………………… (Δηλαδή, τα στοιχεία του συνταξιούχου ή των διαδόχων του)

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Αξιότιμοι κύριοι,
Είμαι συνταξιούχος του ΕΦΚΑ/πρώην …… (ΙΚΑ/ΤΕΒΕ/ΝΑΤ κ.λπ.) από το τέλος ………….. (ημερομηνία αποχώρησης).
Με τις υπ’αριθ. 2287-2090/2015 αποφάσεις του, η Ολομέλεια του Συμβουλίου της Επικρατείας έκρινε παράνομες τις περικοπές επί των κύριων και επικουρικών συντάξεων, κρίνοντας αντισυνταγματικές τις σχετικές διατάξεις που τις επέβαλαν (άρθρο 6 παρ. 2 ν. 4051/2012 και άρθρο πρώτο παρ. 1Α υποπαρ.ΙΑ.5 περίπτ. 1 και υποπαρ.ΙΑ.6 περίπτ. 3 του ν. 4093/2012).
Εξάλλου, με τις ίδιες αποφάσεις κρίθηκε αντισυνταγματική και η κατάργηση των επιδομάτων Χριστουγέννων και Πάσχα καθώς και του επιδόματος αδείας.
Ήδη, πρόσφατα, η υπ’αριθ. 3037/2018 απόφαση του Διοικητικού Πρωτοδικείου Θεσ/κης, σε συμμόρφωση με τις ανωτέρω αποφάσεις του ΣτΕ, δικαίωσε συνάδελφό μου συνταξιούχο και υποχρέωσε τον Φορέα σας να του επιστρέψει αναδρομικά όλα τα ποσά που είχε παρακρατήσει από τη σύνταξή του, εφαρμόζοντας τις ανωτέρω αποφάσεις του ΣτΕ που έκριναν αμετάκλητα αντισυνταγματικές και παράνομες τις σχετικές διατάξεις και αποτελούν πλέον Νομολογία.
Με την παρούσα αίτησή μου και με επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματός μου
Α Ι Τ Ο Υ Μ Α Ι
1ον) Να μου καταβάλετε αναδρομικά, από το έτος 2013 μέχρι και σήμερα, τα ποσά που παρακρατήσατε παρανόμως από τη σύνταξή μου, συμμορφούμενοι με τις ανωτέρω οριστικές και αμετάκλητες αποφάσεις του Συμβουλίου της Επικρατείας.
2ον) Να μου καταβάλλετε από τούδε και στο εξής τα Δώρα Χριστουγέννων και Πάσχα, καθώς και το επίδομα αδείας, όπως αυτά τα ποσά καταβάλλονταν μέχρι 31-12-2012.
3ον) Να αναπροσαρμόσετε από σήμερα τη σύνταξή μου στα επίπεδα προ του 2013, εξαλείφοντας τα παρανόμως και μέχρι πρότινος παρακρατηθέντα ποσά, όπως προαναφέρθηκαν και να μην εφαρμόζετε στην περίπτωσή μου τις διατάξεις που ήδη κρίθηκαν παράνομες και αντισυνταγματικές.
……………………… 2018
Ο αιτών/Η αιτούσα
http://enypekk.gr/schedio-etisis-syntaxiouchou-pros-ton-efka-gia-apetisi-paranomon-kratiseon/?fbclid=IwAR3jd0uVbpwoVjF7FDR5lgBIAmJAHPDAoc4KGbHVAOlNKQEGMU0ACMy9O2g#.W8XrUgd9fsQ.facebook

Κυριακή, 14 Οκτωβρίου 2018

Τα αναδρομικά τινάζουν στον αέρα τον επανυπολογισμό των συντάξεων


Βόμβα ακύρωσης του επανυπολογισμού των συντάξεων και της "προσωπικής διαφοράς" λόγω των μικρότερων ποσών που βγάζει ο νόμος Κατρούγκαλου πυροδοτούν τα αναδρομικά στις παλιές συντάξεις.

Οι δικαστικές αποφάσεις από τη μια δικαιώνουν συνταξιούχους για τις παράνομες μειώσεις, αλλά και οι κυβερνητικές εξαγγελίες από την άλλη, περί επιστροφής 1 δισ. ευρώ αναδρομικών σε απόστρατους, σε συνταξιούχους δικαστικούς, σε πανεπιστημιακούς, σε γιατρούς καθώς και σε εν ενεργεία λειτουργούς από τις παραπάνω κατηγορίες των "ειδικών μισθολογίων" του Δημοσίου, δημιουργούν άλλη βάση και για τον επανυπολογισμό των συντάξεων ο οποίος θα πρέπει να γίνει εξαρχής διαφορετικά καθίσταται άκυρος.
Το πρόβλημα για τους συνταξιούχους, σύμφωνα με τον Ελεύθερο Τύπο, είναι ότι αν έρθουν μειώσεις 18%, θα γίνουν για παράδειγμα σε ποσά σύνταξης 1.200 ευρώ χωρίς αναδρομικά, οπότε η σύνταξη θα πέσει στα 984 ευρώ ενώ αν ο επανυπολογισμός γίνει εξαρχής, με τα αναδρομικά συντάξεων, τότε η μείωση 18% θα επιβληθεί για παράδειγμα σε ποσό 1.400 ευρώ.

Στην περίπτωση αυτή οι απώλειες θα είναι μεγαλύτερες (252 ευρώ) όμως και η τελική σύνταξη θα διαμορφωθεί σε υψηλότερο επίπεδο δηλ. σε 1.184 ευρώ αντί για 984 ευρώ.Από τη στιγμή που τα δικαστήρια δικαιώνουν συνταξιούχους με επιστροφές μνημονιακών μειώσεων, ο επανυπολογισμός συντάξεων και οι προσωπικές διαφορές ακυρώνονται διότι θα πρέπει τα επιστρεφόμενα ποσά να συνυπολογιστούν στη σύνταξη και μετά να καθοριστεί ποια θα είναι η νέα προσωπική διαφορά.
Αλλά και με την εφαρμογή των εξαγγελιών του Πρωθυπουργού στη ΔΕΘ για την επιστροφή αναδρομικών σε απόστρατους κ.α. είναι επίσης άκυρος ο επανυπολογισμός διότι αλλάζει η βάση υπολογισμού της αρχικής τους σύνταξης επειδή συνδέεται με τις αποδοχές των εν ενεργεία δικαστικών λειτουργών, ενστόλων, πανεπιστημιακών και γιατρών του ΕΣΥ.

Αναζητούν λύση
Στελέχη του Γενικού Λογιστηρίου έχουν επισημάνει, σύμφωνα με πληροφορίες, το πρόβλημα στην ηγεσία του υπουργείου Οικονομικών και Εργασίας αλλά λύση δεν έχει βρεθεί.Ο επανυπολογισμός των συντάξεων είναι κυριολεκτικά... στον αέρα γιατί έγινε με τις συντάξεις προ αναδρομικών και προ επιστροφών από παράνομες μειώσεις που άρχισαν να επιδικάζουν τα δικαστήρια για τους συνταξιούχους των άλλων Ταμείων (ΙΚΑ, ΟΑΕΕ, ΔΕΚΟ κλπ).


Πηγή: Ελεύθερος Τύπος
.enikos.gr


ΠΗΓΗ: https://greek1.blogspot.com/2018/10/blog-post_65.html#ixzz5TumHrjTd
®1Greek Σκέψου...δεν είναι παράνομο ακόμη 

το γέλιο δεν είναι μόνο χαρά, είναι και το ξέσπασμα σε μια τρομερά δύσκολη στιγμή



Παρασκευή, 12 Οκτωβρίου 2018

Τα ψέματα που σου λέει η κατάθλιψη

Η χειρότερη, η πιο καταπιεστική, η πιο τοξική σχέση που θα μπορούσες να κάνεις ποτέ. Μην την αφήνεις να σου λέει ψέματα.

Η κατάθλιψη σου λέει ότι είσαι μόνος σου. Ότι κανείς δεν μπορεί να σε καταλάβει και ότι τα προβλήματά σου είναι χειρότερα από τα προβλήματα των άλλων.

Η κατάθλιψη σου λέει ότι υπερβάλλεις συνεχώς, ότι αντιδράς χωρίς λόγο, ότι κανένας δεν θα σε πιστέψει και κανένας δεν σε συμπαθεί.

Η κατάθλιψη σου λέει ότι όλοι θα σε παρατήσουν—και πως, όταν συμβεί αυτό, θα φταις εσύ για όλα.

Η κατάθλιψη σου λέει ότι είσαι ένα βάρος. Στους φίλους σου, στην οικογένειά σου, σε ολόκληρο τον κόσμο. Σου λέει πως δεν αξίζεις αυτά που επιθυμείς, και ότι δεν θα τα αποκτήσεις ποτέ.

Η κατάθλιψη σε πείθει να μισήσεις τον εαυτό σου, και σε πείθει ότι όλοι οι υπόλοιποι σε μισούν. Σου λέει πως ό,τι κάνεις είναι λάθος, σε ρίχνει στα πατώματα χωρίς να ξέρεις ακριβώς γιατί τις περισσότερες φορές.

Η κατάθλιψη σε κάνει να βλέπεις πόσο ευτυχισμένοι είναι οι άλλοι, σου κρύβει πόσο επιφανειακά είναι αυτά που βλέπεις. Δεν σε αφήνει να σκεφτείς ότι όλοι υποφέρουν, ο καθένας με τον τρόπο του.

Η κατάθλιψη σου λέει ψέματα και παίζει με κάθε ανασφάλεια που είχες ποτέ, αργά το βράδυ που δεν σε αφήνει να κοιμηθείς…

…και όταν ξυπνάς το πρωί, κουρασμένος, με λιγοστό ύπνο, σου λέει ότι είσαι ανίκανος που δεν μπορείς να λειτουργήσεις, που σέρνεσαι ενώ θα έπρεπε να πετάς.

Η κατάθλιψη σε κάνει να παραμελείς τον εαυτό σου. Σου λέει ότι δεν χρειάζεται να πλύνεις το πρόσωπό σου το πρωί, γιατί κανείς δεν θα το προσέξει, και μετά σε κάνει να φοβάσαι ότι είσαι ο πιο βρώμικος άνθρωπος που περπατά στην πόλη.

Η κατάθλιψη σε κάνει να ξεχνάς να φας, και μετά – κατεστραμμένος απ’ την πείνα – να το παρακάνεις. Και μετά σου δίνει για επιδόρπιο ενοχές.

Η κατάθλιψη σου λέει πως ό,τι έχεις καταφέρει είναι μικρό και τιποτένιο. Σε ρωτάει ευθέως αν βρίσκεις κάτι που να αξίζει σε όλη σου την ζωή, κι έπειτα απαντάει για ‘σένα. Σε φιμώνει και σε αναγκάζει να την ακούς, σαν τον πιο εγωμανή δικτάτορα.

Η κατάθλιψη σε κάνει να πιστεύεις πως η εξάντληση είναι φυσιολογική, κι ότι οι μέρες που ξυπνάς και νιώθεις καλά είναι σημάδια πως κάτι χειρότερο θα ακολουθήσει. Σε κάνει να φοβάσαι τις σκιές πίσω από κάθε γωνία, και τα τέρατα κάτω από το κρεβάτι, και σου λέει πως όλα αυτά έχουν το πρόσωπό σου.

Η κατάθλιψη σου λέει ότι θα ήταν καλύτερο να τα παρατούσες, τι προσπαθείς ακόμα να πετύχεις;

Η κατάθλιψη σου λέει ότι ένα κομμάτι μέσα σου είναι άδειο, κι ας βλέπεις τα σημάδια της κατάληψης που έχει κάνει σε κάθε σημείο του κορμιού σου.

Η κατάθλιψη σου λέει πως είσαι κακός άνθρωπος, άνθρωπος εγωιστής και μνησίκακος. Και κάθε φορά που ακούς το αντίθετο από έναν άνθρωπο που σε αγαπά, η κατάθλιψη σου λέει πως όλα είναι ψέματα, και πως είσαι ένας υποκριτής που κοροϊδεύει τους ανθρώπους.
Η κατάθλιψη δεν σου λέει πως όλα αυτά είναι ψέματα. Πως αν, για ένα λεπτό, κλείσεις τα αυτιά σου και στρέψεις την προσοχή σου αλλού, χάνει όλη την δύναμή της. Πως είναι κομμάτι σου, και τα κομμάτια σου τα ορίζεις και τα ελέγχεις μόνο εσύ. Η κατάθλιψη δεν σου λέει πως δεν είναι ντροπή να ζητάς βοήθεια, πως η βοήθεια μπορεί να είναι ακόμα κι ένα χαμόγελο, αν ξέρεις να το εκτιμάς όπως του αξίζει.

Η κατάθλιψη δεν ξέρει τίποτα για εσένα.